Guida per eseguire ed interpretare un ECG in modo professionale

L’elettrocardiogramma (ECG) è oggi un esame estremamente diffuso nella pratica assistenziale, coinvolgendo per l’esecuzione infermieri ed operatori professionali di ogni tipo.

Dunque è indispensabile, soprattutto in un contesto quale quello odierno in cui si è ancora alla ricerca dell’affermazione del nostro status professionale, che l’operatore sia in grado non solo di eseguire una corretta registrazione dell' ECG, ma anche di saperlo leggere e comprendere al fine di distinguere tracciati normali da tracciati patologici e soprattutto identificare precocemente anomalie in grado di mettere a rischio la vita di una persona in modo tale da attivare un pronto intervento in situazioni in cui la tempestività risulta potenzialmente vitale.

Elettrocardiogramma e onde elettrocardiografiche

L’ECG è la registrazione e riproduzione grafica su carta dell’attività elettrica del cuore. Ma come si generano le onde elettrocardiografiche?
Le cellule miocardiche sono cellule polarizzate, in grado dunque di creare un potenziale d’azione generato dalla depolarizzazione e successiva polarizzazione della cellula stessa grazie all'attivazione dei canali ionici presenti sulla membrana cellulare  e quindi di generare un impulso elettrico che precede e consente la contrazione meccanica delle cellule muscolari cardiache; l'ECG in concreto registra e riproduce graficamente la differenza dei potenziali d’azione delle cellule miocardiche sulla cute. 

Le 12 derivazioni

L’attività elettrica cardiaca è registrata mediante l’applicazione sulla cute del paziente di elettrodi in grado di rilevare su un piano frontale e uno orizzontale (o trasversale) la differenza di potenziale tra poli, punti di osservazione che vedono arrivare ed allontanarsi l’onda di depolarizzazione/ripolarizzazione nei vari distretti cardiaci; ogni derivazione infatti registra l’attività di uno specifico distretto cardiaco ed un eventuale disturbo in una derivazione dovrà essere confermato come tale anche nelle altre derivazioni che guardano a quello steso distretto e sarà indicativo della porzione cardiaca in cui si sta presentando il problema.

L’ECG standard comprende 12 derivazioni: 6 derivazioni degli arti o periferiche, di cui 3 unipolari e 3 bipolari e 6 derivazioni toraciche o precordiali.

Le derivazioni periferiche sono situate alla periferia degli arti, indagano il cuore sul piano frontale e si dividono a loro volta in bipolari (due elettrodi registranti, un polo positivo e uno negativo) e mono polari (un unico polo positivo, un elettrodo registrante più un elettrodo indifferente, di riferimento). Nello specifico:

• Derivazioni bipolari degli arti (di Einthoven): DI, DII, DIII.
• Derivazioni monopolari degli arti (di Goldberg): aVR, aVL, aVF

Le derivazioni precordiali sono situate nella regione toracica intorno al cuore, indagano il cuore sul piano orizzontale e sono tutte monopolari. Nello specifico:

• Derivazioni unipolari toraciche o precordiali (di Wilson): V1, V2, V3, V4, V5, V6

Le derivazioni V1, V2, V3 e V4 esplorano l’attività elettrica della parete anteriore del cuore, le derivazioni V5, V6, DI e aVL, della parete laterale, mentre DII, DIII e aVF, della parete inferiore.

Disposizione degli elettrodi

Gli elettrodi, in genere una persona adulta, dovranno essere disposti in questa maniera:

• RA (rosso): arto superiore destro.
• LA (giallo): arto superiore sinistro.
• RL (nero): arto inferiore destro.
• LL (verde): arto inferiore sinistro.
• V1 (rosso): quarto spazio intercostale bordo sternale destro.
• V2 (giallo): quarto spazio intercostale bordo sternale sinistro.
• V3 (verde): tra V2 e V4.
• V4 (marrone): quinto spazio intercostale sulla linea emiclaveare sinistra.
• V5 (nero): quinto spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore sinistra.
• V6 (viola): quinto spazio intercostale sulla linea ascellare media sinistra.

Carta millimetrata, velocità di scorrimento e taratura

La registrazione dell'ECG avviene su carta millimetrata.

Il grafico risultante delinea una linea grafica in cui il tempo è letto orizzontalmente e il voltaggio dell’attività elettrica verticalmente.

Orizzontalmente il lato del quadratino (1 mm) corrisponde ad un tempo di 0,04 secondi; cinque quadratini formano la base di un quadrato più grande delimitato da linee più spesse che corrisponde ad un tempo di 0,20 secondi.

La durata di un’onda di un segmento o intervallo è determinato contando il numero di quadratini dall'inizio alla fine dell’onda, segmento o intervallo.

Parimenti in termini di voltaggio (verticalmente) il lato del quadratino piccolo corrisponde a 0,1 mV, ogni quadrato grande a 0,5 mV e due quadrati grandi (dieci quadratini) a 1 mV.

Nella taratura standard la carta ha una velocità di scorrimento di 25 mm/sec e 1 mV = 10 mm.

La taratura può essere modificata per esigenze di contenimento del dato grafico o per registrazioni particolari (ECG tanatologico), quindi è necessario controllare sempre la taratura prima della registrazione per permettere una corretta lettura del dato.

Le onde dell'ECG

L’attività elettrica cardiaca si esprime graficamente con onde (dette anche deflessioni), complessi, segmenti (detti anche intervalli o tratti) che si generano a partire dalla linea isoelettrica, linea retta che indica che il miocardio è polarizzato e in attesa di un nuovo ciclo cardiaco e che dunque non vi è attività elettrica.

La positività (che si sviluppa sopra la linea isoelettrica) o negatività (sotto la linea isoelettrica) di ogni elemento grafico dipende dalla peculiare percezione che hanno gli elettrodi situati sulla cute dell’onda di depolarizzazione/ripolarizzazione.

Ogni singolo elemento grafico ha un suo preciso significato e deve essere valutato in termini di presenza, morfologia, ampiezza (durata) e altezza (voltaggio).

Vediamolo nello specifico:

• ONDA P: è la prima deflessione del ciclo cardiaco, rappresenta la depolarizzazione di entrambi gli atri. La sua presenza permette di definire un ritmo sinusale (l’impulso ha correttamente origine dal NSA). Maggiormente evidente in DII, V1, V2.
• ONDA Q: è la prima deflessione negativa dopo l’onda P, può non essere presente.
• INTERVALLO PQ ( o PR): intervallo tra l’inizio dell’onda P e l’inizio del complesso QRS. Rappresenta il tempo di conduzione atrioventricolare. Ha una durata compresa tra 0,12 e 0,20 sec.
• ONDA R: prima deflessione positiva dopo P o Q. Esprime il periodo refrattario assoluto.
• COMPLESSO QRS: composto dalle tre onde Q, R e S, rappresenta la depolarizzazione e attivazione dei due ventricoli. La sua durata è di norma inferiore a 0,12 secondi.
• TRATTO ST: di norma isoelettrico, si estende dalla fine del complesso QRS all’onda T, rappresenta il tempo in cui il miocardio rimane depolarizzato.
• ONDA T: di norma asimmetrica, esprime la ripolarizzazione dei ventricoli. Di norma è positiva in tutte le derivazioni tranne che in aVR e, nel 50% delle donne, in V1.

Non è visibile, nell’ECG un’onda di ripolarizzazionedegli atri, perché la contemporaneadepolarizzazione ventricolare, maschera levariazioni di potenziale relative a quest’evento.

• INTERVALLO QT: indica la durata della depolarizzazione e successiva ripolarizzazione dei ventricoli. Tale durata è normalmente compresa tra 0,35 e 0,42 secondi, ma, data la sua dipendenza dalla frequenza cardiaca, risulta nella normalità quando minore della metà di RR.
• TRATTO RR: è la distanza che intercorre tra un complesso e il successivo, indica la frequenza cardiaca.

Sistema di conduzione e ciclo cardiaco

L’impulso di contrazione nasce nel Nodo Seno Atriale (NSA), il cosiddetto pacemaker fisiologico, sito in atrio destro, diffonde agli atri, raggiunge il Nodo Atrio Ventricolare (NAV) tramite i tratti internodali e, attraverso Fascio di His, Tronco Comune, Branche destra e sinistra e successive diramazioni (Fibre di Purkinje) diffonde al miocardio ventricolare.

La figura qui di seguito illustra il ciclo cardiaco nelle sue fasi e la loro corrispondenza con la genesi del tracciato elettrocardiografico, per agevolare una comprensione più pronta comprensione di quanto finora descritto.

Asse elettrico cardiaco

Altro elemento importante da valutare nella lettura di un ECG è l'asse elettrico cardiaco: esso indica la direzione dell’ansa vettoriale di depolarizzazione dell’intero muscolo miocardico.

Non solo ha un suo peculiare significato clinico (alcune sindromi hanno un asse elettrico caratteristico) ma la comprensione dell’asse elettrico serve ad interpretare le diverse morfologie osservabili in tracciati normali nelle varie derivazioni.

Per quanto riguarda il range di normalità, l’asse elettrico è normale se compreso fra –30° e +90°.

Come determinare l’asse elettrico cardiaco: il “Metodo del colpo d’occhio”

Il metodo più intuitivo per la determinazione dell’asse elettrico è il "metodo del colpo d'occhio" che consiste nell’osservare il complesso QRS in due derivazioni, DI e aVF.

• QRS positivo (rivolto verso l’alto) in DI e aVF = asse normale.
• QRS positivo in DI e negativo (rivolto verso il basso) in aVF = asse deviato a sinistra (patologico).
• QRS negativo in DI e positivo in aVF = asse deviato a destra (patologico).
• QRS negativo in DI e aVF = asse deviato a destra estrema (patologico).

Lettura ed interpretazione dell'ECG

Adesso che abbiamo dato un significato ai singoli elementi grafici vediamo in quale sequenza questi debbano essere letti.

Per semplificare quella che è la sequenza di lettura di un ECG è possibile ricondurla a 9 passi base secondo quanto già detto in precedenza, vale a dire prendendo in esame ogni singolo elemento secondo l’ordine proposto di seguito e valutandolo nelle varie accezioni.

Fonte: IPASVI Arezzo

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